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榊原医院-怎么把心梗合并休克病人从鬼门关拉回来?

[本文为疾病百科知识,仅供阅读]  发布日期:2019-06-13 15:28   阅读:

  急性心肌梗死(AMI)是冠心病中最严重、最凶险的病症之一,具有起病急、发展快、复杂多变、并发症多、死亡率高等特点。而AMI并发症更是促使患者死亡的重要因素,因此,早期发现和及时、有效处理并发症是降低AMI病死率的关键。

  其中,心源性休克是AMI最危重的并发症,尽早识别和及时治疗格外重要。

  诊断标准

  AMI并心源性休克是由于大面积具有收缩功能的心肌坏死,引起心脏在短时间内心排出量显著降低,从而导致各器官严重灌注不足而引起全身微循环功能障碍,出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍以及重要脏器损害为特征的临床综合征。

  病因包括AMI相关的左心室功能衰竭、AMI机械并发症(二尖瓣反流、室间隔穿孔、游离壁破裂和心包填塞)和右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克等。

  休克诊断:高血压患者收缩压持续<90mmHg(平时血压正常者收缩压<80mmHg),或平均动脉压较基础值下降30%,常伴有心率加快。临床表现为四肢湿冷、脉搏细弱、尿量减少(20~30ml/小时),严重者神志改变。

  心源性休克诊断:①休克+外周脏器低灌注表现;②存在心源性疾病导致心输出量下降;③排除低血容量、过敏性、创伤性、感染性、中枢性原因。

  血液动力学诊断:①无循环支持时,心脏指数(CI)<1.8L/min/m2,或者有辅助循环支持时,CI<2.0~2.2L/min/m2,代表心输出量下降;②肺毛细血管契压(PCWP)在18~20mmHg时,开始出现肺淤血;>40mmHg时,即出现急性肺水肿。

榊原医院-怎么把心梗合并休克病人从鬼门关拉回来?

  右室心肌梗死合并心源性休克较为不同,血液动力学特点为右室收缩功能不全,致左室充盈压不足,搏出量降低。临床表现为颈静脉充盈,血液动力学示CI≤2.2L/min/m2、PCWP<15mmHg,胸片肺野清晰无肺淤血的影像学改变。

  治疗原则

  尽可能早期识别心源性休克,在不可逆代谢性改变和器官损害或微循环障碍之前并在AMI干预基础上治疗。

  目的在于提高心排血量及灌注压,改善心功能,防止梗死延展,并尽可能缩小缺血、坏死范围,阻断恶性循环。其处理原则包括病因治疗、处理诱因和加重因素、维持血液动力学稳定和脏器灌注。

  一般治疗

  尽快进行心电、呼吸、血压、体温、乳酸、血氧饱和度和血流动力学监测,同时应注意观察患者尿量。

  给予止痛、呼吸支持,并纠正酸碱失衡和电解质紊乱。

  药物治疗

  抗血小板、抗凝治疗

  包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、肝素、低分子肝素等。对于AMI合并心源性休克患者应使用常规剂量,但可能增加出血风险。

  扩容补液治疗

  休克者血容量相对或绝对不足,应通过血流动力学指标监测指导扩容补液,胶体和晶体液并用,首选乳酸盐林格液或盐水。

  补足指标:①口渴消除、颈静脉充盈、四肢回暖、脉搏有力;②收缩压≥90mmHg、脉压>30mmHg、休克指数<0.8;③尿量>30ml/小时,尿比重<1.020;④中心静脉压8~12cmH2O。

  血管活性药物

  应在扩容、纠正酸中毒基础上应用,用药剂量应适宜,将血压维持在合适水平。若应用血管扩张剂导致血压一过性下降,可适当加用血管收缩剂。

  血管扩张剂:包括减轻后负荷的动脉扩张剂(如酚妥拉明)、减轻前负荷的静脉扩张剂(如硝酸甘油)和同时减轻前后负荷的动静脉扩张剂(如硝普纳)。

  儿茶酚胺类:包括多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等,此类药物对不同受体作用强度不同,临床应用中应注意。

  正性肌力药物

  是维持血压的一线用药,可显著改善血流动力学指标,但因其可增加室壁张力及心肌耗氧量,使心肌储备能力下降,并不能改善预后。首选去甲肾上腺素。

  血运重建

  溶栓治疗

  溶栓治疗的梗死相关血管再灌注率较低,血流动力学、代谢因素等不受溶栓影响。因此仅在不宜行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)的情况下,考虑溶栓治疗。

  直接PCI治疗

  疗效确切,对于适合行PCI者,无论心梗治疗时间是否延迟,均立即行PCI治疗。对于难治性休克者,可行短期机械支持装置治疗。

  CABG

  对于不适合行PCI或PCI失败的患者,可行急诊CABG治疗,不考虑心梗发生时间。

  机械辅助装置

  主动脉内球囊反搏术(IABP)

  是我国最常用的循环辅助装置,可以升高舒张压,加快冠脉峰值流速,降低左室舒张末压及收缩压,减少心肌耗氧量。虽不建议常规使用,但在具体临床应用中仍有一定地位。

  体外膜肺氧合(ECMO)

  是难治性休克且需要循环支持患者的首选治疗,能提供有效的心肺双重功能支持,能为PCI及CABG提供更好的过渡和支持,能降低AMI合并心源性休克患者的死亡率。但截肢、卒中、出血等相关并发症发生率较高。

  左室辅助装置

  用于难治性休克患者的循环辅助治疗,可降低心脏后负荷和心肌氧耗,作为心脏移植的桥梁,其改善血流动力学的效果优于IABP。

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