日本血液净化：肥胖与动脉硬化的关系

　　肥胖与动脉硬化的关系

　　导语：随着人民生活水平的提高，肥胖与糖、脂代谢紊乱的关系日益受到关注。肥胖是一种多因素慢性疾病，其特征是内脏脂肪和皮下脂肪堆积，从而导致动脉粥样硬化，加速心血管疾病的发生，其机制包括脂代谢异常、胰岛素抵抗、炎症、内皮功能障碍、脂肪量不平衡和炎症性激活、自噬功能受损和肠道微生物的稳态变化等因素，这些都被认为与动脉硬化有关。

　　肥胖的现状　

　　世界卫生组织2017年10月的数据显示，1975年 以 来，世 界 肥 胖 人 数 已 增 长 近 3倍2016年，18岁及以上的成年人中逾19亿人超重，占39％；超过6.5亿人肥胖，占１３％；超过３．４亿名５～19岁儿童和青少年超重或肥胖。超重和肥胖是罹患非传染性疾病的重大风险因素，如心血管疾病、糖尿病、肌肉骨骼疾患、某些癌症。

　　肥胖与代谢

　　１、肥胖与血糖　在肥胖病人数量增加的同时，糖尿病的患病率在持续增长，大量研究表明肥胖与糖尿病的发生有关。主流的观点多认为肥胖诱发胰岛素抵抗是代谢紊乱发展的关键因素。近年来提出肥胖是一种低级别慢性炎症状态，这种状态被认为是胰岛素抵抗开始的主要参与者，当脂肪组织异位时（沉积于内脏与皮下脂肪组织）时，诱发全身慢性炎症，但其确切机制并不完全清楚。

　　２、肥胖与血脂　血脂代谢异常的肥胖病人并不少见，关于肥胖与血脂相关性的研究从最初的不良生活方式到后来基因层面发现血脂代谢相关的脂蛋白代谢基因，如 ＡｐｏＥ、ＡｐｏＡ４、ＡｐｏＡ１、ＬＰＬ 和 ＣＥＴＰ 基 因上的多个位点，这些易感基因的激活导致后续脂质代谢中的脂肪酸发生是血脂代谢紊乱重要的过程。

　　３、肥胖与血压　随着肥胖率的持续上升，高血压的发病率也不断上升，2012年美国的全国健康和营养调查表明，肥胖相关的医疗费用和与肥胖相关的并发症呈现上升趋势，其中最重要的是与肥胖相关的高血压，据估计，至少有 ７５％ 的高血压发病率与肥胖有直接关系。其发生机制主要包括中央型肥胖、交感神经系统活动增强（胰岛素抵抗、高胰岛素血症及肥胖所致瘦素水平升高均可导致）、肾素血管紧张素醛固酮系统活性增强（血管紧张肽原从腹腔脂肪细胞释放增加、醛固酮释放增加）、盐敏感性增强（肾钠重吸收增加）、肾脏血流量重新分配等。

　　肥胖与动脉粥样硬化的关系

　　肥胖除伴随着糖脂代谢紊乱，同时动脉硬化等心血管疾病亦呈上升趋势。肥胖引发动脉硬化的机制可能是大量自由脂肪酸进入肝脏后刺激肝细胞合成和分泌含大量三酰甘油的极低密度脂蛋白，而后者可促进与高密度脂蛋白的交换，最终导致高密度脂蛋白水平降低。目前主流观点为慢性低级别炎症和氧化应激是肥胖相关疾病的主要特征。促氧化剂和炎症因子会触发胰岛素抵抗，从而引起一系列的代谢紊乱，另外脂肪组织还可合成肿 瘤坏死因子－α（ＴＮＦ－ɑ）、白介素－６（ＩＬ－６）等细胞因子，从而加重炎症反应，最终增强动脉硬化的进展。而动脉粥样硬化的发生发展又与血脂异常、糖尿病、高血压和肥胖有着密不可分的关系。

　　1、免疫炎症反应　动脉硬化和肥胖引起的代谢功能障碍的病理基础是由脂类驱动的免疫炎症反应，产生的炎症反应对脂肪细胞的不利影响包括葡萄糖和脂肪酸摄取减少、胰岛素信号抑制和异位三酰甘油积累，进一步影响了脂肪细胞的代谢，更容易发生肥胖。免疫细胞的激活以及不同免疫细胞之间的相互作用依赖于各种共同刺激信号的控制。这些协同刺激信号可以加重或改善疾病，所涉及的细胞类型和信号传导的连锁反应非常复杂，有报道指出动脉粥样硬化和肥胖 的 发 病 机 制 中 起 作 用 的 有 CD28／CTLA４－D68 和CD46L／CD40。

　　２、氧化应激　肥胖尤其是腹部肥胖，增加了各种疾病的发病率，包括糖尿病、高血压、血脂异常、动脉硬化等。肥胖与相关疾病的机制也在逐步得到证实，起初发现与糖尿病的血管并发症和糖尿病的胰腺细胞衰竭有关。但随着研究的深入，发现没有糖尿病的肥胖人群也显示出了系统氧化应激水平的升高。此外，在动物模型中肥胖的小鼠脂肪组织中氧化应激水平也有所提高，用抗氧化剂改善肥胖小鼠会减弱糖尿病及动脉粥样硬化的进展。活性氧的增加发生在脂质积累的脂肪细胞中，因此脂肪组织是活性氧的重要来源，活性氧的增加会导致体内的氧化应激水平大大升高，包括大脑、动脉壁的氧化应激，都与高血压、动脉粥样硬化的发病有关。

　　３、“肥胖悖论”的现象

　　２００２年来自美国心脏病学杂志的１篇文章初次报道了行冠状动脉支架介入改善后的病人，正常体质指数（ＢＭＩ）的病人与超重或肥胖病人相比，住院期间和随诊１年的死亡率更高，故而提出“肥胖悖论”［２３］。此后，对这一理论相关的领域不断扩展，最近有报道 ＢＭＩ和病态肥胖（ＢＭＩ＞４０　ｋｇ／ｍ２）的动脉硬化之间存在高度的负相关，指出健康与不健康脂肪的概念可能在一定程度上解释了这种“肥胖悖论”的现象。另一个将被考虑的因素是脂肪因子及其基因决定因素的可能作用，这些因素可能显著降低病态肥胖个体主动脉粥样硬化的风险。这些机制仍有待进一步的研究证实

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