日本胆囊癌治疗：胆囊癌知识

　　胆囊癌知识

　　导语：胆囊癌是胆道最常见的恶性肿瘤，其发病率在消化系统恶性肿瘤中居第 3 位。胆囊癌具有隐匿性、发展速度快、预后差等恶性肿瘤的典型特征，发现时多已属晚期或进展期，仅 25% 的患者有手术机会，5 年生存率约为 15%，近年来无明显提高，改善其愈后的关键在于早期诊断和改善。

　　胆囊癌的症状

　　尽管胆囊癌因早期症状不明显而使得多数患者就诊时已处于疾病的中晚期，但是，警惕可疑症状，及时就诊仍非常重要。以下为胆囊癌常见典型症状：

　　1、黄疸

　　2、腹痛

　　3、恶心、呕吐

　　4、胆囊肿大（体检或其他检查发现）

　　5、其他症状：发热、柏油样大便、不明原因的腹部隆起、食欲不振、严重皮肤瘙痒、体重减轻等

　　另外，近 20% 的可切除的胆囊癌均在偶然情况下确诊，定期体检非常重要，不仅为防治胆囊癌，它是我们身体状况的安全卫士，我们应像定期为电脑杀毒一样系统、正规的检查我们的身体。

　　胆囊癌的改善进展

　　目前，外科手术切除仍是可能治愈胆囊癌的改善方法，但因胆囊癌病情进展迅速，早期无明显 特 异 性 症 状 且 可 发 生 淋 巴 结 转 移 ， 目 前 仅20%～30% 胆囊癌患者能够得到根治性切除。关于腹腔镜在胆囊癌中的应用，目前大多数学者[27-28]认同的观点是：Tis 和 T1a 期胆囊癌可通过腹腔镜手术获得良好预后。而 T1b 期及以上分期的胆囊癌多主张行开腹手术，因为分期较高的肿瘤侵袭和转移能力增强，再加上腔镜手术易出现胆囊破溃、烟囱效应等，更增加了肿瘤复发和转移的风险。近年来，腹腔镜微创技术不断发展，为腹腔镜在更高分期胆囊癌改善中的应用提供了可能，已有多家单位和学者尝试开展腹腔镜下进展期胆囊癌根治术，且获得满意疗效。但由于技术要求较高、缺乏大样本数据证明，腹腔镜胆囊癌手术的大范围开展仍需进一步探索。由放疗、化疗、分子靶向改善、介入改善等构成的辅助改善适用于进展期尤其是无手术可能的胆囊癌患者，但效果多不确切。

　　胆囊癌的辅助改善

　　1 放疗　目前胆囊癌的常见放疗方式有术中放疗、外照射、胆道腔内近距放疗等，其安全性和准确性也随着放疗技术的进步而得到了很大的提高，众多放疗方式中使用最多的为外照射。如今的放疗技术已由 2D 普通放疗发展为三维适形放疗（conformal radiotherapy，CRT）、调强放疗（intensity modulated radiation therapy，IMRT）、立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT），这为中晚期胆囊癌患者带来了潜在的降期可能，改善临近器官和区域淋巴结转移，增加了 R0切除的机会，但是要大范围开展，其效果还需进一步的研究和实验来验证。

　　2 化疗　目前尚缺乏针对胆囊癌的有效化疗药物，亦无统一、标准的联合化疗方案可供参考。腺癌为胆囊癌最多见的病理类型，据此美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐采用以 5-氟尿嘧啶（5-FU）为基础的化疗方案，5-FU、吉西他滨和奥沙利铂为此方案的常用化疗药物。大量Ⅱ期临床试验证实，多药联合可提高化疗疗效，其中以氟尿嘧啶+丝裂霉素+多柔比星的 FAM 方案最常用。对晚期无法切除的胆囊癌患者采用 FAM 方案可使肿瘤体积明显缩小，实现肿瘤降期，进而创造手术机会、增加局部控制率。但对于晚期胆囊癌是否常规应用新辅助化疗仍存在争议。Hakeem 等学者通过 meta 分析发现，只有 1/3 的晚期新辅助化疗患者受益，实现 R0 切除。目前以吉西他滨为基础的化疗方案开始初步在临床上得到应用。通过临床病例分析证明：对于不能切除的胆囊癌患者，吉西他滨+顺铂是一种有效且安全的改善方法，值得在临床上推广。介入区域性化疗在改善胆囊癌方面也具有较好的疗效，即将化疗药物通过肝总动脉直接注入病变部位，但不适用于胆囊癌全身多发性转移患者[1]。

　　3 其他改善　现代科学水平的提高使肿瘤的基因改善成为可能，比如与胆管恶性肿瘤相关的抑癌基因改善、自杀基因联合放射改善等。以肿瘤细胞过度表达的某种信号分子为靶点，选择特异性的阻断剂干预该分子调控的信号转导通路是分子靶向改善的原理，通过这种方式可抑制肿瘤的生长和侵袭，已知的与胆管恶性肿瘤相关的靶点主要有血管内皮因子（VEGF）和表皮生长因子受体（EGFR），仍有许多潜在的靶点等待发现。吉非替尼、拉帕尼替、曲妥珠单抗等是已进入临床试验阶段的分子靶向药物，但都对胆囊癌无显著效果。因此有学者提出胆囊癌基因靶点众多的假设，认为单一分子靶向药物只对极少数患者起作用，可以通过高通量测序（highthroughput sequencing）发现特定的突变基因位点，在此基础上再有针对性地使用分子靶向药物，进而达到提高疗效的目的。微小 RNA（miRNA）与胆囊癌的增殖和侵袭密切相关，通过实验发现 miR-30b 和 miR-340 的过表达抑制了胆囊癌细胞的增殖和侵袭，进一步提出靶向ecto-5'-核苷酸酶（NT5E）的 miRNA（miR-30b 和miR-340）作为胆囊癌改善靶点的观点。近期，Xue等学者[46]也通过免疫组化试验证明 P1M1 也是胆囊癌的靶点之一，可通过抑制 P1M1 的表达调节糖酵解进而抑制胆囊癌的发展。关于分子靶点的研究尚不够深入，需要进行更深入的研究和更广泛的实验，相信随着分子生物学研究的进展，基因和分子靶向改善将迎来更广阔的前景。

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