日本子宫癌治疗：子宫癌肉瘤的诊治

　　子宫癌肉瘤的诊治

　　导语：子宫癌肉瘤，也称恶性米勒管混合瘤或恶性中胚叶混合瘤，是一种少见的子宫恶性肿瘤。绝大部分发生于绝经后女性，恶性程度高，预后差，且早期易发生淋巴结、血行转移，手术是其改善的基本原则，但术后多需进行放射改善、化学改善等辅助改善。此外，靶向改善为子宫癌肉瘤的改善提供了新方法，如烟曲霉醇、帕唑帕尼等均引起一定的重视。

　　子宫癌肉瘤，在子宫体恶性肿瘤中占 2% ～5%，是子宫肉瘤的一种。它在组织上由上皮成分和间质成分构成，具有高侵袭性。子宫癌肉瘤的平均发病年龄为 57 ～ 68 岁。其恶性程度高，常早期发生转移，预后不良。一项多因素分析指出，疾病分期是影响子宫癌肉瘤的独立危险因素之一。由于早期诊断较困难，诊断时多数患者已发生转移。因此，早期诊断和早期改善尤为重要。

　　子宫癌肉瘤的病理学特点

　　子宫癌肉瘤组织来源于苗勒管上皮，由恶性上皮和间叶成分混合组成，依据肉瘤成分分为同源性复合性肿瘤及异源性复合性肿瘤。研究发现，子宫癌肉瘤的病理学特征类似Ⅱ型子宫内膜癌，且主导其生物学行为的很可能是上皮成分。来源于上皮的癌成分以子宫内膜样腺癌为主，约占60.3%。而来源于间叶组织的肉瘤以同源型为主，占 78.0%。

　　子宫癌肉瘤的分期

　　2009 年，国际妇产科联盟( International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO) 根据子宫肉瘤的临床特征及生物学行为提出了新的分期标准，将子宫肉瘤分为 3 类: 子宫平滑肌肉瘤、子宫内膜间质肉瘤和腺肉瘤以及癌肉瘤。新分期仍是手术病理分期，并未将术前影像学结果纳入分期标准。由于子宫癌肉瘤来源于苗勒管衍生物中分化最差的子宫内膜间质组织，同时含有恶性的上皮成分。故已将子宫癌肉瘤归于子宫内膜癌的一种特殊类型，不再属于子宫肉瘤。在美国国立综合癌症网络( National Comprehensive Cancer Network，NCCN)分类中，也未将子宫癌肉瘤划归为子宫肉瘤的范畴。其主要依据是: 癌肉瘤是单克隆来源，癌肉瘤中的肉瘤是癌成分去分化而来，所以认为癌肉瘤是分化差、伴肉瘤化生的子宫内膜癌。

　　子宫癌肉瘤的诊断

　　子宫癌肉瘤发生于子宫内膜，肿物向宫腔内生长，部分肿瘤甚至脱出宫颈外口，于妇科查体时可肉眼观察到，因此其诊断较其他类型的子宫肉瘤容易。目前，临床诊断仍以手 术 病 理 作 为 金 标准。子宫癌肉瘤易转移，转移瘤往往表现为上皮性，易忽略其中的肉瘤成分，必要时可以结合免疫组织化学辅助诊断。

　　1 诊断性刮宫( 诊刮) 术前诊刮是诊断子宫癌肉瘤的有效方法。如前所述，因肿瘤多突出于宫腔，诊刮多可得到肿瘤组织，故诊刮的阳性率较高。据相关研究，对 74 例子宫肉瘤患者行术前诊刮，确诊子宫癌肉瘤 26 例( 35． 1% ) ，这对疾病诊断和术前评估有重要意义。

　　2 宫腔镜下活检 宫腔镜可以更加直观、精确和细致的观察子宫内膜情况。因此，宫腔镜下活检也是诊断子宫癌肉瘤的一种有效手段，其诊断率约为36． 4% ，与诊刮相比，差异无统计学意义。但宫腔镜的安全性有待确认，因其可能导致癌细胞扩散到盆腔、腹腔。

　　3 影像学检查 因磁共振成像 ( magnetic resonance imaging，MＲI) 对软组织的分辨率较好，近年来，有关 MＲI 对子宫癌肉瘤的诊断作用研究较多。其不仅可以清晰展现子宫癌肉瘤内部的结构特点和出血坏死等，增强 MＲI 还能显示子宫癌肉瘤内部的血流分布特点，为确定良、恶性提供证据。因此，MＲI 的临床参考价值较大，诊断率可达 80%。而 CT 由于无法描述癌组织与子宫内膜的关系，作用有限。但正电子发射计算机断层显像和正电子发射计算机断层显像 /CT 对肿物性质的判断率很高。癌肉瘤多生长较快，中心可伴有液化坏死，导致肿物内部密度和放射性摄取不均。PET 可通过对局部组织的代谢状态来判断肿物的良恶性，还可查看患者全身情况，以观察是否发生肿瘤转移，从而决定进一步的改善方案。

　　子宫癌肉瘤的改善

　　子宫癌肉瘤首选手术改善。由于单纯手术后的转移和复发率均较高，故术后必须进行辅助改善。其中，化疗应作为常规改善方法; 术后盆腔放射改善可以增强局部控制率。

　　1 手术改善。 子宫癌肉瘤的患者手术改善意义较大，所有患者均应进行手术改善。对于早期患者，子宫癌肉瘤基本术式应为全子宫、双附件切除术、盆腔淋巴结清扫和腹主动脉旁淋巴结切除或取样。术中可同时行腹腔化疗或留置腹腔内化疗管，并进行腹水细胞的检查。对于晚期患者应行肿瘤细胞减灭术。

　　2 化疗。子宫癌肉瘤无论分期早晚均可考虑化疗。化疗可以显著降低术后复发率，尤其对具有肉瘤性质的子宫癌肉瘤，由于肉瘤具有早期发生血行转移的特点，故化疗意义较大。研究发现，术后接受化疗的患者肿瘤复发率远低于未接受化疗者。

　　3 放射改善. 放射改善已长期地应用于子宫癌肉瘤的辅助改善。一般认为，子宫癌肉瘤的辅助性放疗效果较平滑肌肉瘤好，且放射改善联合手术改善较单纯手术改善的存活率高。

　　4 靶向改善 近年来，人们开始重视子宫癌肉瘤的靶向改善研究。2017 年，美国 NCCN 指南推荐的靶向改善药物主要有酪氨酸激酶抑制剂、单克隆抗体、丝氨酸-苏氨酸蛋白激酶等。其中，烟曲霉醇作为血管抑制剂，在子宫癌肉瘤的靶向改善中引起关注。

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