血液净化：高血压患者的治疗，高尿酸如何防范？

　　人所共知，导致血液疾病有很多因素，危害最大的就是高尿酸血症（HUA），高尿酸血症是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。临床改善心血管疾病时，你是否注意预防和改善高尿酸血症了呢？

　　指南内容划重点

　　1. 血尿酸可预测心血管及全因死亡，是预测心血管事件发生的独立危险因素。

　　2. 血尿酸是高血压发病的独立危险因素，二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关，尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加60 umol/L，高血压发病相对风险增加13％。

　　3. 降低血尿酸可以显着改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能，减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险；

　　4. 干预改善切点：血尿酸＞420 umol/L（男性），＞360 umol/L（女性）；控制目标：血尿酸＜360 umol/L（对于有痛风发作的患者，血尿酸宜＜300 umol/L）。

　　5. 建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸改善，使血尿酸长期控制在＜360 umol/L。

　　容易被忽视的高尿酸血症干预措施

　　本以为是一个介绍痛风改善的指南，仔细学习后发现，这个来自于内分泌学分会的指南内容更倾向于控制高尿酸血症，降低心血管风险。对于具有心血管危险因素或患有心血管疾病的患者，指南都给出了明确的干预措施。

　　1. 高尿酸血症的筛查

　　对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测血尿酸，及早发现高尿酸血症。高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等。患有内分泌、心血管系统疾病的患者应注意进行血尿酸检测。

　　2. 生活方式指导

　　高尿酸血症患者的生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等，这与心血管疾病患者的生活方式指导相同。

　　（1）健康饮食

　　高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤、饮酒（尤其是啤酒）等均可使血尿酸水平升高，因此应指导患者合理饮食。

　　（2）多饮水，戒烟限酒

　　高尿酸血症患者或高危患者每日饮水量保证尿量在1 500 ml/d以上，＞2 000 ml/d。同时应提倡戒烟，限酒，应避免饮白酒和啤酒。

　　（3）适量运动，合理减重

　　根据身体情况选择合适的运动项目，每日尽量进行中等强度运动30min以上。肥胖者应将体重控制在理想范围内。

　　3. 积极改善与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素

　　积极控制肥胖、代谢综合征、2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病或卒中、慢性肾病等。在选择用药时，避免选择升高尿酸的药物。

　　4. 降尿酸改善

　　饮食改善大约可以降低10％~18％的血尿酸或使血尿酸降低70~90 umol/L，碱化尿液可以利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，常用药物酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。如果是严重的高尿酸血症或痛风，应联合应用降尿酸药物。

　　高血压患者合并高尿酸血症如何选择降压药？

　　Medscape对波士顿大学医学院风湿病科和临床流行病学科的Choi博士进行了访谈，对于降压药物和高尿酸血症给出了如下意见：

　　1. 在高血压患者中，痛风的发生率计算为正常血压患者的3倍。这种增加的风险大部分归因于使用利尿剂导致的血清尿酸水平升高。

　　2. 已存在高尿酸血症，或是存在高风险的老年高血压患者应谨慎使用利尿剂。

　　3. 钙通道阻滞剂（CCB）和氯沙坦可降低高血压患者发生高尿酸血症的相对风险。相比之下，利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和非氯沙坦血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）可能增加痛风的风险。

　　很多文献指出，临床联合应用心血管药物和降尿酸药物给高尿酸血症和痛风患者带来获益。面对心血管疾病患者，高尿酸血症不应只看做危险因素，还应该积极地筛查、干预、改善，并在药物选择上考虑到高尿酸血症风险，避免导致风险。

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